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Introducción:
entre las complicaciones más frecuentes de las infecciones respiratorias agudas se encuentra el derrame pleural paraneumónico. Está asociado a neumonías bacterianas, abscesos pulmonares o bronquiectasias. Su correcto manejo es aún motivo de discusión en lo concerniente a su evolución, diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
Objetivo:
caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico de los pacientes con derrame pleural paraneumónico no complicado en salas de enfermedades respiratorias agudas del Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” de la provincia de Holguín, en el periodo comprendido entre mayo de 2020 y mayo de 2021.
Método:
se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en el Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin”. El universo estuvo compuesto por 50 pacientes con derrame pleural paraneumónico no complicado; todos fueron estudiados. Se utilizó la estadística descriptiva.
Resultados:
predominaron los pacientes del sexo femenino (56 %) y con edades mayores a 61 años (60 %). El tabaquismo estuvo presente en 25 pacientes (50 %) como factor de riesgo. La hipertensión arterial fuel el principal antecedente patológico personal en 20 pacientes (40 %). El 72 % de los casos lo desarrolló desde el ingreso y el 60 % presentó una estadía hospitalaria inferior a una semana. Alcanzaron la curación 23 pacientes (46 %).
Conclusiones:
esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia desde el ingreso en mujeres mayores, con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo. La evolución y estadía hospitalaria dependen de los factores de riesgo y los antecedentes patológicos personales de cada paciente.
Introduction:
parapneumonic pleural effusion is among the most frequent complications of acute respiratory infections. It is associated with bacterial pneumonia, lung abscesses or bronchiectasis. Its correct management is still a matter of discussion regarding its evolution, diagnosis, prognosis and treatment.
Objective:
to characterize the clinical-epidemiological behavior of patients with uncomplicated parapneumonic pleural effusion in acute respiratory disease wards of the General University Hospital "Vladimir Ilich Lenin" in the province of Holguín, in the period between May 2020 and May 2021.
Method:
an observational, descriptive, cross-sectional study was carried out at the "Vladimir Ilich Lenin" University General Hospital. The universe was composed of 50 patients with uncomplicated parapneumonic pleural effusion; all were studied. It used the descriptive statistic.
Results:
female patients (56%) and patients older than 61 years (60%) predominated. Smoking was present in 25 patients (50%) as a risk factor. Arterial hypertension was the main personal pathological antecedent in 20 patients (40%). 72% of the cases developed it from admission and 60% had a hospital stay of less than one week. Cure was achieved in 23 patients (46%).
Conclusions:
this disease occurs more frequently since admission in older women, with a history of arterial hypertension and smoking. The evolution and hospital stay depend on the risk factors and the personal pathological history of each patient.
- Pleural effusion;
- Epidemiology;
- Clinical study;
- Respiratory System Infections;
- Bacterial pneumonia.
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son las entidades nosológicas más frecuentes durante la vida del ser humano 1. Comprenden una amplia gama de enfermedades que pueden afectar el tracto respiratorio superior y/o inferior2. Entre estas últimas, las neumonías se encuentran dentro de las primeras causas de hospitalización y mortalidad 3,4,5.
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, reconocible radiológicamente y por su cuadro clínico. En Cuba, se posiciona como la cuarta causa de muerte en todas las edades. En 2019, se registraron 8 923 defunciones en pacientes con influenza y neumonía, cifras que descendieron considerablemente a 7 011 en el año 2020 6,7.
Las complicaciones de las neumonías se producen cuando la infección se complejiza y se extiende a áreas vecinas del parénquima pulmonar. Entre las más frecuentes se encuentran: empiema pulmonar, neumotórax, fístula broncopleural, absceso pulmonar, neumonía necrosante o necrotizante, pioneumotórax y derrame pleural paraneumónico (DPP) 8. Este último constituyó el objeto de estudio en esta investigación.
El derrame pleural (DP) aparece cuando hay un desequilibrio entre los mecanismos de producción y reabsorción de líquido en el espacio pleural, lo que produce una acumulación clínicamente evidente 9,10. Cualquier derrame pleural que se asocia con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias se define como paraneumónico, pues la infección del parénquima pulmonar compromete el espacio pleural con incremento del líquido 11.
Los DPP pueden clasificarse como complicados (requieren un drenaje para su cura, en adición a antibióticos) y no complicados (resuelven solo con antibióticos) 12. Su etiología es muy diversa, pero se destacan agentes biológicos como los cocos piógenos, los bacilos ácido alcohol-resistente (BAAR) y los bacilos gramnegativos, como sus principales agentes causales 11,13.
Los DPP representan la causa más frecuente de derrames de tipo exudativo, y la tercera causa más frecuente de DP, solo superados por los derrames malignos y la falla cardíaca. Ocurren hasta en un 20-57 % de los pacientes hospitalizados con neumonía y presentan una alta mortalidad (10-20 %) 12,14.
Las infecciones respiratorias agudas constituyen una de las primeras causas de muerte a nivel mundial debido a las complicaciones que presentan. Entre estas, el DPP es una de las más frecuentes.
Se decidió realizar el presente estudio con el objetivo de caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico de los pacientes con DPP no complicado en salas de enfermedades respiratorias agudas del Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” de la provincia de Holguín, en el periodo comprendido entre mayo de 2020 y mayo de 2021.
Método
Tipo de estudio: se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en pacientes con DPP no complicado atendidos en salas de enfermedades respiratorias agudas del Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” de la provincia de Holguín, en el periodo comprendido entre mayo de 2020 y mayo de 2021.
Universo y muestra: el universo estuvo compuesto por 50 pacientes con DPP no complicado, en el sitio y período de estudio. Se trabajó con la totalidad del universo. Fueron incluidos en la investigación todos los pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía o bronconeumonía asociado a DP al ingreso o durante su evolución, con historias clínicas completas. Se excluyeron los pacientes que evolucionaron a un DP complicado con necesidad de tratamiento quirúrgico o que fueron trasladados a otra institución hospitalaria.
Variables y recolección de datos: se revisaron las historias clínicas, de las que se recolectaron los datos según las variables a estudiar: edad, sexo, factores de riesgo, antecedentes patológicos personales, diagnóstico al ingreso, estadía hospitalaria y evolución clínica.
En relación con los factores de riesgo, se identificaron los pacientes con tabaquismo (consumo de cigarros con más de un mes de evolución), alcoholismo (trastorno conductual crónico manifestado por repetidas ingestas excesivas de alcohol), ocupación de riesgo (exposición a sustancias tóxicas en el ambiente laboral), enfermedades respiratorias crónicas (pacientes con antecedentes personales de asma bronquial, bronquiectasia, bronquitis crónicas, enfisema pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) e inmunosupresión (antecedentes de tratamientos prolongados con esteroides o de enfermedades inmunológicas).
Los antecedentes patológicos personales evaluados fueron: diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, neoplasia de pulmón, anemia y otros (cirrosis hepática, hipertiroidismo y lupus eritematoso sistémico).
En cuanto al diagnóstico al ingreso, se definió como paciente con neumonía a todo aquel con infección focal del parénquima pulmonar, con bronconeumonía, con infección difusa del parénquima pulmonar y pleuroneumonía, así como con DP secundario a neumonía o bronconeumonía.
Con respecto a la evolución clínica, los pacientes curados fueron asintomáticos con examen físico normal y rayos X evolutivos normales; los mejorados presentaron algún síntoma o signo físico o radiológico en menor cuantía con respecto al ingreso; y los fallecidos correspondieron a las defunciones durante el tratamiento y evolución de la enfermedad en el periodo de hospitalización.
Procesamiento estadístico: se confeccionó un modelo para la recolección de la información, que fue procesada en una base de datos en Microsoft Excel 2013. El análisis realizado fue descriptivo, con frecuencias absolutas y relativas porcentuales, obtenidas mediante el programa Epidat versión 4.0.
Normas éticas: este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica y del Consejo Científico de la institución hospitalaria. Se respetaron los principios éticos establecidos en la II Declaración de Helsinki15, así como los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.
Resultados
Predominaron los pacientes del sexo femenino (56 %) y con edades mayores a 61 años, que representó el 60 % (Tabla 1).
| Edad | Masculino | Femenino | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | ||
| 18-40 años | 4 | 8 | 4 | 8 | 8 | 16 | |
| 41-60 años | 4 | 8 | 8 | 16 | 12 | 24 | |
| 61 años o más | 14 | 28 | 16 | 32 | 30 | 60 | |
| Total | 22 | 44 | 28 | 56 | 50 | 100 | |
Fuente: historias clínicas individuales.
El tabaquismo fue el principal factor de riesgo y estuvo presente en 25 pacientes, o sea, el 50 % de los sujetos estudiados (Tabla 2).
| Factores de riesgo | No. | % |
|---|---|---|
| Tabaquismo | 25 | 50 |
| Alcoholismo | 15 | 30 |
| Ocupación de riesgo | 6 | 12 |
| Enfermedades respiratorias crónicas | 15 | 30 |
| Inmunosupresión | 19 | 38 |
Hubo 20 pacientes (40 %) con hipertensión arterial como antecedente patológico personal (Tabla 3).
| Antecedentes patológicos personales | No. | % |
|---|---|---|
| Diabetes Mellitus | 12 | 24 |
| Hipertensión Arterial | 20 | 40 |
| Cardiopatía isquémica | 10 | 16 |
| Neoplasia de pulmón | 5 | 10 |
| Anemia | 3 | 6 |
| Otros | 9 | 18 |
El 72 % (n = 36) presentó desde un inicio el diagnóstico de pleuroneumonía (Tabla 4).
| Diagnósticos al ingreso | No. | % |
|---|---|---|
| Neumonía | 8 | 16 |
| Pleuroneumonía | 36 | 72 |
| Bronconeumonía | 6 | 12 |
| Total | 50 | 100 |
Predominaron los pacientes con una estadía hospitalaria de menos de una semana, con un total de 30 (60 %). Evolucionaron a la curación 23 pacientes, lo que representó un 46 % (Tabla 5).
| Evolución clínica al egreso | Estadía hospitalaria | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Menos de 1 semana | Entre 1 y 2 semanas | Más de 2 semanas | Total | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Curado | 10 | 20 | 8 | 16 | 5 | 10 | 23 | 46 |
| Mejorado | 15 | 30 | 5 | 10 | 2 | 4 | 22 | 44 |
| Fallecido | 5 | 10 | - | - | - | - | 5 | 10 |
| Total | 30 | 60 | 13 | 26 | 7 | 14 | 50 | 100 |
Discusión
La edad es un factor de gran importancia, tanto desde el punto de vista diagnóstico como de la evolución de la enfermedad respiratoria. Esto se debe a que el sistema inmunitario suele debilitarse con la edad, y se pueden presentar más comorbilidades, lo que incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias.
En un estudio realizado en México en el año 2019 por Villareal et al.16) sobre DP, se observó un predominio del sexo masculino y una edad promedio de 56 años, datos que no son similares a los de este estudio.
Por otra parte, Bravo 17 en su artículo describe una superioridad numérica para el sexo masculino y de la población mayor de 65 años. Con este se coincide en cuanto a la edad, pero no con respecto al sexo.
Según el criterio de los autores, el predominio del sexo femenino y de la tercera edad en este estudio puede deberse a las características demográficas de Cuba y, sobre todo, en la provincia de Holguín. Cabe resaltar el dato de que el 40 % de los pacientes con complicaciones respiratorias de esta magnitud fueron adultos jóvenes. Esto obliga a reflexionar sobre la efectividad de los esquemas de inmunización en la Atención Primaria de Salud contra gérmenes de la comunidad, aplicados a los adultos mayores, como las vacunas antigripales anti-Haemophilus influenzae y antineumocóccica, que hacen que solo exista un 20 % de diferencia entre adultos jóvenes y adultos mayores.
En el estudio de Villarreal et al.16 se obtuvo que, entre los antecedentes de relevancia, el 37 % de los pacientes tenían historia de tabaquismo. Algo similar sucede con la investigación de Osma 18, donde un 42 % de los pacientes poseían dicho antecedente. Se coincide con ambos estudios.
Estos resultados están en relación con el incremento del hábito tabáquico a nivel mundial, incluso desde edades tempranas de la vida. Cuba no constituye una excepción. Las causas que propician este consumo entre los más jóvenes son el bajo precio de los cigarrillos, la facilidad para conseguirlos, la aceptación social y las campañas publicitarias, especialmente enfocadas hacia la población juvenil, al asociar el tabaco con un determinado estilo de vida: la independencia, el éxito, la libertad sexual y la identificación grupal y personal.
Este factor de riesgo conlleva, con el paso del tiempo, a un declive en la función pulmonar más acelerado que el que se observa en los individuos no fumadores. Las sustancias irritantes son los componentes del humo del tabaco que producen mayores trastornos fisiopatológicos en el aparato respiratorio y en la función mucociliar, y los que son capaces de inducir reacciones inflamatorias e inmunológicas en los bronquios y en el parénquima pulmonar. Asimismo, condicionan una mayor susceptibilidad a las infecciones 18.
Los factores de riesgo para el desarrollo del DPP difieren en diferentes estudios. En algunos se ha encontrado asociación con las edades extremas, el sexo masculino, el debilitamiento, la neumonía que requiere hospitalización y las enfermedades como la diabetes, el alcoholismo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 18.
El DP es una afección que, con frecuencia, presenta una elevada morbilidad y mortalidad. Su incidencia se encuentra en incremento alrededor del mundo en cualquier edad. De ahí la importancia de identificar los factores de riesgo asociados a esta condición como primer paso de una mejora en el diagnóstico y tratamiento de la misma 18.
La gran representación de los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus en el presente estudio puede explicarse debido a la alta prevalencia en Cuba de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, donde estas se encuentran entre los primeros lugares. Además, se considera que la asociación de varias enfermedades en un paciente favorece la inmunosupresión y las complicaciones infecciosas. En este estudio, existe un número elevado de sujetos con enfermedades metabólicas, hepáticas e inmunológicas que, unidos a otros factores de riesgo antes descritos, los hacen candidatos a la invasión de gérmenes oportunistas.
Estos datos coinciden con los obtenidos en el estudio de Ozol et al.19, donde de 107 pacientes con DPP, la diabetes mellitus fue una de las principales enfermedades concomitantes.
La gran frecuencia de complicaciones respiratorias al ingreso de los pacientes en estudio difiere de lo planteado en el estudio de Osma 18, donde el 90 % de los pacientes se diagnosticó con DP en las primeras 48 horas del diagnóstico de la neumonía.
Se puede especular que esto guarda relación con el periodo de estudio de la investigación, coincidiendo con el incremento de los casos infectados por SARS-COV-2, coronavirus causante de la COVID-19, que a pesar de la política de la dirección de nuestro país y del Ministerio de Salud Pública de realizar las pesquisas activas de los cuadros respiratorios agudos con su aislamiento oportuno, existe indisciplina social y baja percepción del riesgo, por lo que en ocasiones se ocultan los síntomas a los guardianes de salud y se acude tardíamente en busca de asistencia médica con la complicación inevitable.
Esto, unido a otros factores, conlleva a una evolución desfavorable de la enfermedad. Además, sin desestimar que la mayoría de los pacientes son adultos mayores con comorbilidades que llevan a la inmunodepresión y, por consiguiente, la invasión de gérmenes oportunistas desarrolladores de complicaciones como la abordada en el presente estudio. No debe olvidarse que la cavidad pleural puede infectarse por gérmenes que provienen del pulmón o de sitios distantes por diseminación hematógena o linfática.
Se difiere con la investigación de Osma 18, donde la mediana de duración de la terapia fue de 10 días y la mitad de los pacientes permanecieron hospitalizados entre 6 y 14 días bajo tratamiento antimicrobiano, pues en el presente estudio existió una estadía de aproximadamente 7 días.
Los pacientes con DPP tienen una mayor mortalidad en comparación con los pacientes con neumonía sin esta complicación. Otros estudios, como el de Kim et al.20, muestran una duración de estancia hospitalaria que oscila entre los 16 y 18 días, con los cuales también se difiere.
La duración puede variar en dependencia del paciente y según la necesidad de realizar procedimientos invasivos, la existencia de comorbilidades no controladas, el requerimiento de tratamiento intravenoso prolongado y de posibles complicaciones que surjan durante la hospitalización 18.
Dentro de los factores asociados a estancia prolongada en pacientes con esta entidad se ha encontrado la presencia de fiebre, empiema, EPOC, diabetes mellitus, cirrosis, falla cardiaca, VIH o SIDA, abuso de alcohol, retraso mental o demencia, epilepsia, cuadriplejía, enfermedad de Parkinson, cáncer, bronquiectasias, malnutrición, terapia inmunosupresora, necesidad de drenaje pleural o decorticación, evolución radiológica desfavorable, presencia de elastasa polimorfonuclear en el líquido pleural, nivel elevado de LDH (lactato deshidrogenasa) en el líquido pleural, presión de O2 baja en sangre, nivel bajo de hemoglobina, alto recuento de neutrófilos y el aislamiento microbiológico positivo 20.
Conclusiones
El DPP se presenta con mayor frecuencia desde el ingreso en mujeres mayores, con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo. La evolución y estadía hospitalaria dependen de los factores de riesgo y antecedentes patológicos personales de cada paciente.
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- » Recibido: 11/12/2021
- » Aceptado: 06/02/2022
